Ileitis aguda y crónica. ¿Cuando la enfermedad de Crohn no es una enfermedad de Crohn?.

Dres:
Carlos M. de Sola Earle. Especialista en Medicina Digestiva.
Natalia Montiel. Especialista en Microbiología.
Mercedes Acebal. Especialista en Radiodiagnóstico.

Hospital Costa del Sol. Marbella. España.

Definición y presentación clínica

            La inflamación del intestino delgado, a lo que denominamos enteritis, cuando afecta a la zona ileal, conforma un síndrome clínico frecuente en la práctica médica e impor-tante, por las dificultades diagnósticas que llevan en no pocos casos a intervenciones quirúrgicas evitables y en otras ocasiones pueden simular a la enfermedad de Crohn. Es conveniente que gastroenterólogos y cirujanos conozcamos aquellas patologías que pueden provocar alteraciones inflamatorias del íleon terminal para poder identificarlas y tratarlas de forma adecuada.
La ileitis inflamatoria suele presentarse como un dolor abdominal crónico, a menu-do de carácter cólico y desencadenado con la ingesta o con los movimientos ó deam-bulación (por tracción del meso), que en ocasiones se acompaña de diarrea; ó masa ab-dominal palpable. Cada vez con mayor frecuencia nos encontramos cuadros pseudoa-pendiculares, suboclusiones intestinales ó íleos, y son más raras la hemorragia digesti-va, perforación, absceso intraabdominal ó fístulas como primera manifestación. La pre-sencia de manifestaciones extradigestivas no es rara en determinadas ileitis infecciosas.
El diagnóstico sindrómico de ileitis pueden sospecharse con los datos semiológicos y la exploración pero en la práctica han de establecerse en base a la presunción ecográ-fica ó de la Tomografía Axial Computarizada (TAC), que muestran engrosamiento de la pared del íleon, rarefacción del mesenterio, liquido libre intraabdominal ó coleccio-nes. Otras veces es a partir de un hallazgo laparotómico por sospecha de patología qui-rúrgica, ó bien con la ileoscopia ó enteroclisis de intestino delgado.

Diagnostico diferencial de la ileitis.
    La enfermedad de Crohn ileal nos plantea dudas de diagnóstico diferencial con di-versas entidades, algunas de ellas como las infecciones por micobacterium tuberculosis o micobacterias atípicas, ó enteropatógenos del tipo de Campylobacter, Salmonellas, que aun siendo conocidas pueden provocar en ocasiones formas de presentación atípi-cas imitando a la E. de Crohn.
Otras enfermedades pasan más desapercibidas, y son a las que nos vamos a dedicar en esta revisión. Entre ellas merecen destacar enfermedades infecciosas como la infec-ción por Yersinia enterocolítica, que ocasionalmente provoca cuadros pseudoapendi-culares, enteritis asociadas a manifestaciones extradigestivas (artritis, eritema nodoso, etc.) ó ileitis crónicas, sobre todo los serotipos O3 y O9. Esta entidad puede detectarse mediante cultivo de heces (80% de sensibilidad), serología IgA e IgG (98%) y antíge-nos en biopsia (85%), siendo poco sensibles las técnicas de aglutinación (24%).
Otras ileitis infecciosas como la provocada por Giardia lamblia en personas predis-puestas simulan una E. de Crohn; la ileitis aguda por Brucella está descrita tras ingesta de leche contaminada; la Aeromona es un bacilo Gram negativo que provoca enteritis en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo ancianos con predominio clínico de la dia-rrea; y hemos de tener en cuenta otros microorganismos como el Histoplasma, Amebas, Actynomices, cándidas ó el Criptosporídium, que puede simular una enfermedad de Crohn ó ser causa de reagudización de esta, y en este último supuesto el tratamiento corticoideo es de elección y no conlleva a la cronificación de la enfermedad.
La ileitis eosinofílica es la expresión limitada al intestino delgado de la gastroente-ritis eosinófila idiopática, con alta inidencia en determinados países como Australia; o bien la consecuencia de una infestación por nematodos: el Angyostrongylus costarri-censes es endémico de Sudamérica, pero se han descrito algunos casos algunos casos en EE.UU.; la Anisakiasis es trasmitida por el pescado crudo y comienza a aparecer en nuestro medio y  el Enterobius vermicularis provoca ileocolitis eosinofílica, igual que el Ancylostoma sp.
En determinadas circunstancias la inflamación del íleon está motivada por una reac-ción a cuerpo extraño, cuadros virales, o reacciones granulomatosas a fármacos como las sales de oro usadas en el tratamiento de la artritis reumatoide. Se han comunicado casos de endometriosis ileal submucosa.
Existe una forma de ileitis asociada a la púrpura de Schonlein-Henoch, e incluso ileitis por secreción ácida en divertículo de Meckel insospechado, simulando una en-fermedad de Crohn. Finalmente, en el contexto de tratamientos bacteriostáticos pueden ocurrir yeyunoileitis pseudomembranosa por Clostridium sp.

Bases para aumentar el rendimiento diagnóstico en las ileitis

    Es básica la difusión del conocimiento de las enfermedades que pueden simular a la ileitis de Crohn. Además deben depurarse las técnicas de imagen y la universalización del uso de la ecografía e incluso la TAC en pacientes con dolor abdominal, en especial en el abdomen agudo. Proponemos la realización de enteroclisis en lugar del tránsito intestinal convencional, y la visualización endoscópica del íleon con toma de biopsias y cultivos es imprescindible en especial en formas recurrentes o que no responden al tra-tamiento.
Los gastroenterólogos debemos implicar a otros especialistas para ampliar el rendi-miento diagnóstico. Es conveniente incrementar la batería de medios de cultivo rutina-rios en el examen sistemático de heces, el uso de caldos de enriquecimiento, la realiza-ción de técnicas de concentración de parásitos de forma estandarizada, aplicar los me-dios de cultivo cromogénicos para detectar cepas agresivas de E. coli.
En el protocolo diagnóstico debemos incluir serologías de Yersinia, TABM, y con-templar las técnicas de biología molecular. En inmunodeprimidos realizar cultivos de hongos, determinación de citomegalovirus y Ziehl-Nielsen modificado para detectar criptosporidium e isospora.
Finalmente la aportación de la anatomía patológica es de gran utilidad, tanto para la confirmación histológica, que debe procurarse en la enfermedad de Crohn, como para la detección de otras entidades, con técnicas convencionales, inmunohistoquímica, o de la microscopía electrónica.
 

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