En los estudios endoscópicos deben tomarse muestras para anatomía patológica, si existen dudas respecto a la etiología, también se tomaran muestras para cultivo de virus.
INDICE ()
1.- Sistematica de diagnóstico en
la EICI.
2.- Clasificación.
3.- Definiciones conceptuales
en la EICI.
4.- Tratamiento de la EICI.
5.- Fármacos utilizados en
la EICI.
6.- Seguimiento evolutivo.
7.- Situaciones especiales.
8.- ANEXOS.
Sistemática de diagnóstico en la enfermedad inflamatoria crónica intestinal (EICI).
Sospecha clínica
* La EICI se sospechará ante la presencia de algunos de los
siguientes signos y/o síntomas con carácter recurrente: rectorragia,
dolor abdominal, distensión, retortijón, episodios de diarrea,
tenesmo o urgencia defecatoria, presencia de lesiones anogenitales y presencia
de determinadas manifestaciones extraintestinales.
Entre las manifestaciones sistémicas o extraintestinales cabe
destacar: pérdida de peso, retraso del crecimiento en niños,
aftas y ulceraciones en boca, lesiones dérmicas (eritema nodoso,
pioderma gangrenoso), oculares (epiescleritis o iritis), articulares (artritis
seronegativa, sacroileitis o espondilitis anquilopoyética) y hepáticas
(colangitis esclerosante primaria).
* El diagnóstico de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn se
realizará según la definición de Lennard-Jones, que
incluye 4 grupos de criterios diagnósticos: clínicos, radiológicos,
endoscópicos y anatomopatológicos. Se requieren, al menos,
la presencia de 2 criterios para el diagnóstico, siendo el anatomopatológico
el definitivo.
Diagnóstico de colitis ulcerosa:
* Criterios clínicos: rectorragias, diarrea crónica,
dolor abdominal, manifestaciones extraintestinales.
* Criterios radiológicos:
Cambios mucosos: mucosa granular, úlceras espiculares o en botón
de camisa, pseudopólipos.
Cambios del calibre: estrechamiento de la luz (aumento del espacio
recto-sacro), acortamiento del colon, pérdida de haustración.
* Criterios endoscópicos: mucosa eritematosa, granular,
edematosa y/o friable, presencia de exudado y/o ulceraciones, hemorragia
al roce o espontánea, pseudopólipos y pólipos. Lesiones
característicamente continuas y con afectación prácticamente
constante de recto.
* Criterios anatomopatológicos:
· Mayores: Inflamación exclusiva de la mucosa. Ulceras superficiales.
Distorsión de la criptas. Microabcesos. Depleción de células
caliciformes.
· Menores: Infiltrado inflamatorio crónico difuso. Aumento
de la vascularización mucosa. Metaplasia de las células de
Paneth. Atrofia mucosa. Hiperplasia linfoide.
Diagnóstico de enfermedad de Crohn
* Criterios clínicos: dolor abdominal intercurrente,
diarrea, pérdida de peso, masa abdominal, fiebre/febrícula,
enfermedad perianal, fístulas, manifestaciones extraintestinales.
* Criterios radiológicos:
Cambios mucosos: úlceras aftoides, lineales o en espina de rosal,
úlceras longitudinales (imagen en empedrado), pólipos inflamatorios,
edema de válvulas conniventes.
Cambios del calibre: estenosis (signo de la cuerda), dilatación,
fístulas, asimetría de las lesiones.
* Criterios endoscópicos:
En afectación de colon: presencia de aftas, ulceraciones lineales
profundas o serpiginosas, aspecto en empedrado (islotes de mucosa normal
entre úlceras), estenosis, orificios fistulosos, pseudopólipos
y pólipos. Lesiones característicamente segmentarias, de
extensión variable y con recto frecuentemente indemne.
En afectación de ileon: aftas, ulceras y/o estenosis.
* Criterios anatomopatológicos:
· Mayores: Inflamación transmural. Granulomas no caseificantes.
Agregados linfoides (sin centro germinal)
· Menores: Inflamación de carácter discontinuo. Inflamación
de la submucosa con arquitectura epitelial conservada. Retención
de moco con inflamación mínima. Fisuras.
Colitis indeterminada
Hasta en un 10% de los casos, la EICI de con afectación
del colon presenta características clínicas, radiológicas,
endoscópicas y anatomopatógicas que hacen imposible el diagnostico
diferencial entre la colitis ulcerosa y el enfermedad de Crohn.
Cuando los cambios histológicos de una pieza
de resección, habitualmente tras una colectomía en el contexto
de una colitis aguda severa, fulminante o megacolon, no pueden discriminar
si se trata de una u otra entidad, pues aparecen características
de ambas, estamos ante una colitis indeterminada.
La colitis indeterminada seguirá las mismas
normas y pautas de tratamiento que la colitis ulcerosa
Otros trastornos inflamatorios del intestino englobados bajo la
denominación de EICI
Colitis colagenósica. Enteritis eosinofílica.
Enfermedad de Behcet. Ulcera solitaria de recto. Colitis transitoria. Colitis
microscópica. Resorvoritis. Ileitis preestomal.
Enfermedad perianal
Anomalías anorrectales en pacientes con EICI,
habitualmente enfermedad de Crohn, cuyo significado es el de afectación
anal por la enfermedad. Se incluyen lesiones primarias (fisuras anales,
ulceras cavitadas y colgajos cutáneos edematosos) y secundarias
(abscesos, fístulas y estenosis anal)
Sistemática diagnóstica
Anamnesis y exploración física completa.
En anamnesis no olvidar antecedentes familiares, presencia de manifestaciones
extraintestinales actual o previa e historia de afectación anal.En
exploración física recordar que se incluye exploración
proctológica.
Analítica. Hemograma con VSG. Hemostasia
con fibrinógeno. Bioquímica general (incluyendo hierro, albúmina,
proteínas totales y potasio). Proteína C reactiva (PCR).
Exploraciones complementarias.
- sospecha de afectación colónica: comenzar por colonoscopia.
- Sospecha afectación intestino delgado: comenzar por tránsito
intestinal baritado.
- Sospecha afectación esofagogastrocuodenal: comenzar por endoscopia
alta.
- Para diagnóstico diferencial o sobreinfección: coprocultivo
(incluir campilobacter).
- Si existe masa abdominal o para determinadas complicaciones: ECO/TAC.
A criterio del facultativo (para diagnóstico
diferencial) :
- Parásitos en heces (si viajes etc.).
- Serología yersinia (ante dolor agudo FID).
- Serología vírica (inmunodeprimido, riesgo HIV etc.).
- Toxina clostridium difficile (en antecedentes de toma de antibióticos,
previo a tratamiento inmunosupresor etc.).
En los estudios endoscópicos deben tomarse
muestras para anatomía patológica, si existen dudas respecto
a la etiología, también se tomaran muestras para cultivo
de virus.
Normas de enfermería para preparación de los
pacientes para las exploraciones complementarias más habituales
Tránsito intestinal
* El paciente deberá estar en ayunas. Si el paciente llevase
sonda nasogástrica para alimentación enteral con bomba, la
sonda no debe retirarse y la nutribomba debe detenerse la noche antes de
la realización de la prueba
* Advertir durante las 24 horas previas si se ha detectado alguna incidencia
(vómitos, fiebre, empeoramiento del estado general…)
Colonoscopia
* Normas para la preparación.
· Al paciente
se le administrará la solución evacuante Bohm la tarde antes
de la exploración, entre las 6 y las 8, a razón de un sobre
diluido en 250 cc de agua cada 15 minutos. La cantidad total de solución
evacuante administrada debe ser de 8 sobres.
· La noche
antes de la realización de la prueba se administrará un enema
de limpieza con 2 litros de agua tibia, la mañana de la prueba se
administrarán otros enema similar y se repetirá la administración
del mismo si en el anterior aún se observan suficientes restos fecales.
· Los enemas
deben administarrse con el enfermo en posición de decubito lateral
izquierdo en la cama y se debe instruir al mismo para intentar retenerlos
en esta posición durante algún tiempo.
· Si se advirtiera
alguna incidencia llamativa en el enfermo (excesiva diarrea, fiebre, mal
estado general) antes de comenzar con la preparación con la colonoscopia
debe advertirse al médico responsable.
* En determinadas circunstancias, por ejemplo en un brote severo, se
puede haber decidido no realizar preparación con solución
evacuante y/o enemas, lo cual deberá constar en la historia o deberá
ser advertido por el médico responsable.
* Entregar al paciente la hoja informativa de la realización
de la exploración.
* El paciente puede desayunar excepto indicación expresa.
Clasificación
Patrón clínico (localización/extensión)
Colitis ulcerosa
- Proctitis: Afectación exclusiva de la mucosa rectal.
- Proctosigmoiditis: Afectación exclusiva de recto y sigma
- Colitis izquierda: Afectación hasta ángulo esplénico.
- Colitis extensa: Afectación hasta ángulo hepático.
- Colitis total o pancolitis: Afectación de todo el colon.
Enfermedad de Crohn
* Localización:
- Ileitis: Afectación exclusiva de íleon con localización
prioritaria en los últimos 30 cm del mismo.
- Ileocolitis: Afectación del íleon terminal y áreas
variables del colon en continuidad con la válvula ileo-cecal o
con zonas sanas interpuestas.
- Colitis granulomatosa o enf. de Crohn colica: Lesión limitada
exclusivamente a una o varias zonas de colon.
- Otras localizaciones: Cavidad oral, esofágica, gástrica,
yeyunal, anal-perianal.
* Extensión:
- Localizado. - Difuso.
Patrón evolutivo
Colitis ulcerosa
- Forma recidivante-remitente: brotes (recidivas) que alternan con periodos
de quiescencia (remisión) más o menos prolongados.
- Forma crónica continua: persistencia de actividad inflamatoria
pese al tratamiento durante un periodo mayor de 6 meses.
- Forma aguda fulminante: debut o recidiva, habitualmente de una pancolitis,
en forma de rectorragia masiva o complicaciones tales como el megacolon
o la perforación colónica.
Enfermedad de Crohn
- Inflamatoria.
- Fibroestenótica (indolente).
- Fistulizante (agresiva).
- Mixta (presencia de estenosis y fístulas).
Según historia quirúrgica:
- Primaria
- Recurrente. La que aparece tras cirugía de resección
con intención “curativa” de la enfermedad.
Definiciones conceptuales en la EICI
Recidiva
Reaparición de sintomatología después de un
periodo de quiescencia o inactividad de la enfermedad.
Remisión
Disminución (remisión parcial) o desaparición
(remisión completa) de los síntomas y signos de la enfermedad.
Recurrencia
Reaparición de la enfermedad macroscópica después
de una resección quirúrgica teóricamente curativa.
Corticodependencia
Recidiva dentro de los 30 días siguientes a la suspensión
del tratamiento con corticoides o durante la fase de reducción de
la dosis de los mismos de forma que no se consiga su retirada prolongada
y/o el paciente presente tres o más brotes al año que obliguen
a pautar corticoterapia oral o intravenosa.
Corticorrefractariedad
Enfermedad que se mantiene en actividad pese al tratamiento con
dosis plenas de corticoides.
En el brote severo de colitis ulcerosa se entiende como tal la no
remisión tras 5-7 días de tratamiento con 1-1,5 mg/kg/día
de prednisona iv y es indicación de ciclosporina iv o cirugía.
En las formas distales de colitis ulcerosa se entiende como tal
la persistencia de actividad tras tratamiento con mesalazina oral más
tópica a dosis plenas asociada con 0,75 mg/kg/día de prednisona
oral durante un mes.
En otras situaciones, la clasificación de un paciente como
refractario se hará siguiendo las pautas indicadas en los esquemas
terapéuticos.
Severidad o gravedad
Estado sintomático del paciente. Su valoración se
realizará mediante índices clínicos. Se utilizará
el Truelove-Witts en la colitis ulcerosa y el CDAI (Crohn disease activity
index) en la enfermedad de Crohn.
Actividad
Grado de la lesión inflamatoria presente en la enfermedad.
Puede determinarse mediante parámetros bioquímicos (PCR),
isotópicos, endoscópicos e histológicos.
Indices de actividad y severidad utilizados
En la colitis ulcerosa: índice de Truelove modificado (Truelove-Wits)
| Puntuación | 3 puntos | 2 puntos | 1punto |
| Número de deposiciones | > 6 | 4-6 |
|
| Sangre en las deposiciones |
|
|
|
|
Hemoglobina g/l
Hombre
|
|
|
|
| Mujer |
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|
|
| Albúmina (g/l) |
|
|
|
| Fiebre (ºC) |
|
|
|
| Taquicardia |
|
|
|
| VSG |
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|
|
| Leucocitos (x 1000) |
|
|
|
| Potasio |
|
|
|
En la enfermedad de Crohn: CDAI (índice de Best)
| ITEMS/DIAS | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | SUMA | X Factor | = Subtotal |
| Nº heces muy blandas o líquidas | 2 | |||||||||
| Dolor Abdominal
0=no,1=leve,2=moderado,3=severo |
5 | |||||||||
| Estado general. 0=bueno;1=aceptable; 2=malo;3=muy malo;4=terrible | 7 | |||||||||
| Nº de manifestaciones clínicas:
Artritis/artralgia Iritis/uveitis Eritema nodoso/pioderma/aftas Fisura anal/fístula/absceso Otras fístulas Fiebre>38,5 en la última semana |
20 | |||||||||
| Tomando antidiarreicos (0=No; 1=Si) | 30 | |||||||||
| Masa abdominal (0=No; 1=Dudosa; 2=Si) | 10 | |||||||||
| Hematocrito
Hombre(47%) Mujer(42%)-Valor actual |
6 | |||||||||
| Peso corporal ___ Peso estándar ____ Porcentaje por debajo del peso estándar | 1 |
Los apartados 1, 2 y 3 hacen referencia a lo ocurrido al paciente
en los 7 días previos a la consulta
Tras la suma se obtendrá una puntuación que corresponderá
a:
| CDAI < 150 = No activo. | CDAI 150-250 = Brote leve | CDAI 250-350 = Brote moderado. | CDAI > 350 = Brote severo |
Tratamiento de la EICI
Brote leve
Colitis Ulcerosa (Truelove 11-15)
* Tratamiento oral: 4 g/día
de sulfasalacina ó 2,4 - 3 g/día de 5-ASA (No es imprescindible
en las proctitis)
* Tratamiento tópico:
Uno de los siguientes ? Triamcinolona 10 mg: 1 aplicación / 8-12
h ó budesonida enema 2 mg/día ó 5-ASA tópico
1 g/día (supositorios, espuma o enema dependiendo de la localización
y tolerancia)
Enfermedad de Crohn (CDAI 150-250)
* Tratamiento oral: 2,4
- 3 g/día 5-ASA
* Tratamiento tópico
(si existe afectación distal): Como el apartado anterior.
Controles (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)
Evaluación a las 2 semanas del inicio del tratamiento
!
!
No remisión
Remisión
!
!
Prolongar el tratamiento 6 semanas más *
!
!
!
!
No remisión
Remisión Tratamiento
de mantenimiento
!
Tratar como brote moderado
* Reevaluar la dosis: puede aumentarse la dosis de 5-ASA oral a 4 g/día
y de 5-ASA tópico a 2-3 g/día. En la enfermedad de Crohn
ileal puede asociarse Metronidazol 10-20 mg/k/día.
* Valorar el tipo de preparado (supositorios, espuma, enemas) por si
la tolerancia es mejor con alguno de ellos en concreto
* Valorar la posibilidad de asociar en el tratamiento tópico
(intrarrectal) 5-ASA más corticoides (Triamcinolona o budesonida).
Brote moderado
Colitis Ulcerosa (Truelove 16-21)
*Tratamiento oral: 4 g/día
de sulfasalacina ó 2,4 - 4 g/día de 5-ASA más corticoides
(6-metil prednisolona: 0,60 mg/k/día o prednisona: 0,75 mg/k/día)
* Tratamiento tópico:
El mismo que en el apartado correspondiente de brote leve.
Enfermedad de Crohn (CDAI 250-350)
* Tratamiento oral: 2,4
- 4 g/día 5-ASA más corticoides (6-metil prednisolona: 0,60
mg/k/día o prednisona: 0,75 mg/k/día)
* Tratamiento tópico:
Puede utilizarse si existe afectación rectal.
Brote grave
Colitis Ulcerosa (Truelove 22-27)
Enfermedad de Crohn (CDAI >350)
* Ingreso hospitalario.
* Nutrición enteral
si se tolera (página 43).
* Nutrición parenteral
total por vía central si existe contraindicación para la
nutrición enteral (contactar con UCI para colocar vía central
y realizar control radiológico posterior) (página 44).
* Corticoterapia intravenosa:
Prednisolona 25 mg/8 horas (puede aumentarse a cada 6 horas) o 6-metil
prednisolona 20 mg/8 horas (puede aumentarse a cada 6 horas) o hidrocortisona
100 mg/6 horas.
* Antibioterapia: No existe
evidencia científica de que la adición rutinaria de antibióticos
sea útil, aunque pueden asociarse a criterio del facultativo (especialmente
en situaciones en las que se sospeche sobreinfección o estado séptico:
fiebre alta, masa abdominal). En estos casos se recomienda utilizar
metronidazol 500 mg iv / 8 horas y/o cefotaxima 1 g iv / 6 horas.
Controles (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)
Evaluación diaria durante la primera semana
!
!
!
No remisión (tras 5-7 días)
Complicaciones
Remisión (tras 5-7 días)
!
!
!
Añadir ciclosporina iv --- No remisión --- Cirugía
!
4 mg/K/día durante 7-10 días
Tratar como brote moderado
!
Remisión
!
Pasar a tratar como brote moderado
Añadir: Ciclosporina oral 3 meses + Azatioprina oral
La realización de una colonoscopia completa en el brote severo no está indicada, según las condiciones del enfermo puede realizarse sigmoidoscopia para valorar la actividad (sin preparación previa o solo con enemas de limpieza).
Colitis fulminante
Para la mayoría de los autores no existen diferencias entre
un brote severo de colitis ulcerosa y la colitis fulminante.
La definición más aceptada de colitis fulminante es:
colitis ulcerosa establecida con presencia de más de 5 deposiciones
con sangre en 24 horas y al menos uno de los siguientes datos: fiebre (>37ºC),
taquicardia (>90/min), VSG>30, hemoglobina <10 g/dl, albúmina
<3,5.
El tratamiento es como el del brote severo. Atención a las dosis
altas de corticoides que pueden enmascarar una perforación
(hacer radiología simple de abdomen diaria).
Criterios de mal pronóstico (extremar las precauciones
y considerar la cirugía):
* > 8 deposiciones/día
* Frecuencia cardiaca >
100 ppm
* Tº > 38ºC
* Albúmina sérica
< 3 g/dl
* Dilatación de intestino
delgado
Monitorización en la colitis fulminante
*Pulso. Temperatura Anotar
en gráfica cada 6 horas
*Número de deposiciones
*Consistencia de las deposiciones
*Presencia de sangre en
las heces
*Peritonismo
*Peristaltismo intestinal
NOTA: Anotar diariamente
en la historia clínica
Electrolitos séricos Hemograma Radiografía simple de
abdomen Solicitar diariamente PCR ó VSG Albúmina sérica:
Solicitar 3 veces por semana
Evaluación subjetiva general Anotar diariamente como mejor,
igual o peor que el día anterior
Megacolon tóxico
Complicación que aparece en aproximadamente el 10% de las colitis
fulminantes.
Aunque no existe una estricta unanimidad al respecto se le define con
criterios radiológicos, así se califica como megacolon toxico
la presencia de un diámetro máximo en colon transverso >
6 cm y/o en ciego > 9 cm.
Es razonable esperar 24 horas tras instaurar tratamiento médico
en un paciente con megacolon no tratado, pero si éste se desarrolla
durante el tratamiento de una colitis fulminante o persiste tras 24 horas
de tratamiento médico es indicación de cirugía.
Tratamiento antes del diagnóstico (sospecha clínica
EICI)
Evidentemente, se intentará establecer el diagnóstico
lo antes posible. Si fuera necesario instaurar tratamiento y el diagnóstico
no estuviera definido, pueden seguirse las siguientes normas:
* Los aminosalicilatos,
en general, pueden utilizarse
* Los corticoides no deben
ser utilizados.
* En el caso de precisar
utilizar un antibiótico, especialmente en un paciente con dudas
diagnósticas de infección o sobreinfección pueden
utilizarse quinolonas y cefalosporinas de 2ª generación. Por
ejemplo en paciente ambulatorio: norfloxacino oral (500mg/12h) o ciprofloxacino
oral (250-500 mg/12h) y en paciente hospitalizado también ciprofloxacina
iv (200-400 mg/12h) y cefotaxima iv (1 g/6-8h), También puede utilizarse
metronidazol oral (250 mg/6-8h) o iv (500 mg/8h).
* En sospecha formal de
enfermedad de Crohn o ante lesiones anales que se sospechen en el contexto
de la enfermedad, puede utilizarse metronidazol oral (250 mg/6-8 h).
* El resto de las medidas
deben ser las habituales (antidiarreicos, analgésicos, fluidoterapia,
etc).
Tratamiento de mantenimiento
No existen normas unánimemente definidas en cuanto al fármaco
o fármacos a utilizar, dosis y duración del tratamiento.
En las formas de colitis ulcerosa de localización distal (proctitis
y proctosigmoiditis) puede utilizarse mesalazina por vía tópica
(preferiblemente), oral, o combinada (oral más tópica).
| COLITIS ULCEROSA | ||
| Patrón clínico | Fármaco | Dosis |
| Proctitis | Mesalazina (supositorios) | 500 mg/48 horas |
| Proctosigmoiditis | Mesalazina (espuma/enemas) | 1 g/48 horas |
| Colitis izquierda/extensa/tota | Mesalazina
Olsalazina Sulfasalazina |
1,6-2 g/día
1 g/día 2 g/día |
| ENFERMEDAD DE CROHN | ||
| Ileitis | Mesalazina * | 2-3 g/día |
| Ileocolitis | Mesalazina/Sulfasalazina * | 2-3 g/día / 3 g/día |
| Colitis granulomatosa | Mesalazina/Sulfasalazina | 2-3 g/día / 3 g/día |
Criterios de ingreso
* Brote severo.
* Brote moderado solo en
determinadas situaciones especiales: corticodependencia, corticorrefractariedad,
complicaciones nutricionales, realización de algunas pruebas especificas,
inicio de tratamiento inmunosupresor en pacientes de elevado riesgo, etc.
* En cualquier situación
en la que se requiera uso de medicación intravenosa (se incluyen
las situaciones especiales en las que se decida tratamiento inmunosupresor
intravenoso con ciclosporina o azatioprina).
* Presencia de determinadas
complicaciones de la enfermedad tales como: masa inflamatoria con sospecha
de abscesificación, fistulización cutanea compleja o de alto
flujo, cuadro suboclusivo, enfermedad perianal severa o que requiera exploraciones
especiales (p.e. bajo anestesia general).
Enfermedad perianal (EPA)
Normas generales de tratamiento
Se debe tratar la actividad inflamatoria intestinal (con aminosalicilatos,
corticoides, etc, según el índice de actividad).
Se aconseja utilizar el índice de Cardiff para la clasificación
de las lesiones perianales.
Clasificación anatómica de Cardiff
Básica
| U: Ulceración | F: Fístula/Absceso | E: Estenosis |
| 0: Ausente | 0: Ausente | 0: Ausente |
| 1: Fisura superficial
a) anterior y/o posterior b) lateral c) con colgajos cutáneos edematosos |
1: Baja/superficial
a) perianal b) anovulvar/escrotal c) interesfinteriana d) anovaginal |
1: Estenosis reversible
a) espasmo canal anal b) membranosa/recto distal c) espasmo/dolor, sin sepsis |
| 2: Ulcera cavitada
a) canal anal b) recto inferior c) extensión a piel perineal |
2: Alta/compleja
a) supraelevador b) alta directa (anorrectal) c) alta compleja d) rectovaginal e) ileoperineal |
2: Estenosis irreversible
a) estenosis anal b) estenosis extrarrectal |
| A: Patología anal asociada | P: Enf. intestinal proximal | D: Actividad de lesiones ano |
| 0: Ninguna
1: Hemorroides 2: Neoplasia 3: Otras |
0: Ausente
1: Enfermedad rectal contigua. 2: Colon (excepto recto) 3: Intestino delgado 4: Estudio incompleto |
0: Activa
1: Inactiva 2: No concluyente |
Tratamiento
Se basa en la administración de antibióticos y en la
cirugía.
Antibióticos
* 1ª opción:
metronidazol 10-20 mg/Kg/día. El tratamiento puede iniciarse con
la dosis de 20 mg/K/día o con 10 mg/K/día aumentando en 2-4
semanas si no hay respuesta. Alerta ante la posibilidad, tras tratamiento
prolongado, de neurotoxicidad periférica, que obliga a reducir la
dosis o a suspender el fármaco.
* Como alternativa al anterior,
o si no es efectivo, o si se presentan efectos secundarios, puede utilizarse
ciprofloxacino 500 mg/12 horas solo o en combinación con el metronidazol.
* El tratamiento con antibióticos
se prolonga durante 12 semanas y puede ser mantenido hasta 6 meses si es
necesario. Si tras ello se produce recidiva de la enfermedad está
indicado el tratamiento inmunosupresor.
Cirugía
Indicada ante: abscesos (drenaje), fístulas con mala respuesta
a tratamiento médico, fisuras fibróticas o úlceras
anales tórpidas con mala respuesta al tratamiento médico
y estenosis anal (intentar si es posible previamente la dilatación).
Las fístulas rectovaginales no suelen curar con tratamiento
médico. El tratamiento quirúrgico suele ser dificultoso en
muchos casos (necesidad de plastias, estomas derivativos). En caso de síntomas
mínimos y nula repercusión sexual no requieren tratamiento
quirúrgico.
Otras opciones
* Inmunosupresores (página
45).
* En las fisuras y úlceras
anales pueden añadirse cremas y pomadas de corticoides aplicadas
con un dedil (instruir al paciente para que se aplique la pomada en todo
el canal anal).
Fístulas
Normas generales
El manejo de las fístulas deberá ser multidisciplinario,
especialmente ante fístulas complejas o con repercusión importante
para el paciente y habitualmente se requerirá la colaboración
de radiólogos (para su evidencia y delimitación), cirujanos
y dietistas.
Dentro de las fístulas internas, las ileo-ileales no suelen
causar problemas, habitualmente son hallazgos casuales y no deben tratarse
si son asintomáticas. Las ileo-sigmoideas, colo-gástricas
y colo-duodenales suelen tener mayor repercusión por la diarrea
secretora secundaria. Las entero-urinarias deben sospecharse ante clínica
de infecciones urinarias de repetición y la neumaturia y/o fecaluria
son diagnósticas.
La fistulización externa (enterocutánea) espontánea
es excepcional (suele necesitar cirugía); lo más habitual
es su aparición en el postoperatorio (suele ser suficiente el tratamiento
médico). Su trascendencia la determina el flujo presente (alto:
> 500 ml/24 h, bajo: < 500 ml/24 horas) y su localización proximal
o distal a una estenosis.
Fístulas internas
Evidencia de fístulización interna: ECO, tránsito
intestinal, TAC, RM.
El tratamiento de base es el de la enfermedad según corresponda
por su actividad.
El tratamiento específico se iniciará con metronidazol:
500 mg/8 horas (oral o i.v. según la situación del paciente).
En las fístulas ileovesicales, son frecuentes las infecciones
urinarias de repetición. En esta situación, puede estar indicada
la realización de cistografía y añadir tandas de otros
antibióticos al tratamiento según antibiograma (debe solicitarse
urinocultivo).
En fístulas ileosigmoideas se añadirán resinas
quelantes de las sales biliares (colestiramina) aproximadamente 4 g antes
de las comidas.
El tratamiento (metronidazol) se prolongará durante 2 meses,
tras los que si no hay respuesta está indicado el tratamiento inmunosupresor
(página 33) o la cirugía.
Fístulas externas (enterocutáneas)
Evidencia y delimitación del trayecto: ECO, tránsito
intestinal, TAC, RM, fistulografía.
Ante fístula asociada a absceso: Se procederá como en
el caso de tratamiento del absceso abdominal (ver más adelante).
Ante fístula de alto flujo (> 500 ml/24h) y/o deterioro del
estado general:
* Ingreso hospitalario.
* Vía central para
iniciar nutrición parenteral total (contactar con servicio de dietética
y nutrición para preparación de nutrición adecuada
según balance hidro-electrolítico). Ver página
* Metronidazol: 500 mg /
8 horas iv.
* Opcional: Somatostatina
i.v. (en perfusión a pasar 250 mcg/hora durante 24-48 horas).
* Cuidados de la piel (bolsas
de recogida de flujo adecuadas, antisépticos y antibióticos
tópicos).
* Si existe enfermedad activa
deberá tratarse como tal (corticoides, 5-ASA, etc.).
* Cuando sea posible introducir
nutrición enteral.
* Tras 1-2 semanas de tratamiento
si la respuesta es nula o pobre debe valorarse el tratamiento inmunosupresor
(ver más adelante) con ciclosporina iv más azatioprina oral
(opcional), o la necesidad de cirugía según las condiciones
del paciente
Ante fístula de bajo débito (< 500 ml/24 h) o con
estado general conservado:
* Metronidazol 500 mg/ vía
oral cada 8 horas
* Cuidados de la piel.
* El tratamiento puede mantenerse
2 meses tras los que si no hay respuesta puede intentarse tratamiento inmunosupresor
y si este fracasa la cirugía.
Estrategia diagnóstica-terapéutica ante la presencia de masa abdominal
* La gammagrafía se realiza con leucocitos marcados con In o HMPAO. Si no existe la posibilidad de realizar gammagrafía: tratamiento empírico y repetir ECO/TAC según evolución.
Indicaciones de cirugía
Aunque la indicación electiva de cirugía debe ser individualizada,
se sugiere:
Colitis ulcerosa
Urgentes:
* Brote severo refractario a tratamiento médico.
* Megacolon tóxico. Perforación libre.
* Hemorragia masiva. Se entiende como tal la necesidad de transfundir más
de 6 U de concentrado de hematies en 24-48 horas.
Electivas:
* Enfermedad refractaria (incluido tratamiento con inmunosupresores).
* Brotes agudos severos repetidos (al menos 2).
* Displasia.
* Manifestaciones extraintestinales graves refractarias a tratamiento médico
(incluido tratamiento inmunosupresor).
* Retraso del crecimiento en niños.
Enfermedad de Crohn
Las mismas que en la colitis ulcerosa en urgentes y electivas más
las siguientes:
Urgentes:
* Sepsis. Absceso intraabdominal.
* Oclusión intestinal.
Electivas:
* Suboclusiones intestinales de repetición.
* En determinadas condiciones en las fístulas y en la enfermedad
perianal.
Tratamiento inmunosupresor
INDICACIONES
| Azatioprina | 6-Mercaptpurina | Ciclosporina | Metotrexate | |
| ENF. CROHN | ||||
| Brote leve y moderado corticorrefractario | SI | SI | NO | SI |
| Brote severo corticorrefractario | NO | NO | SI ? | NO |
| Corticodependencia | SI | SI | NO | SI |
| Patrón fistulizante | SI | SI | SI ? | NO ? |
| Mantenimiento remisión | SI | SI | NO | SI ? |
| COLITIS ULCEROSA | ||||
| Brote leve y moderado corticorrefractario | NO ? | NO ? | NO | NO |
| Brote severo corticorrefractario | NO | NO | SI | NO ? |
| Corticodependencia | SI | SI | NO | NO ? |
| Mantenimiento remisión | SI | SI | NO | NO ? |
PAUTAS: ENFERMEDAD DE CROHN
Enfermedad perianal
* El tratamiento inmunosupresor
está indicado en enfermedad perianal activa tras fracaso de los
antibióticos (metronidazol y ciprofloxacino) y en situaciones en
las que la alternativa quirúrgica no es válida.
* Debe utilizarse azatioprina
(2-3 mg/k/día) o 6-mercaptopurina 1,5 mg/k/día si la situación
no es urgente.
Fístulas
* El tratamiento inmunosupresor
está indicado tras fracaso del tratamiento antibiótico (metronidazol).
* Si la fístula se
inicia detrás (distal) de una estenosis debe plantearse cirugía.
* No hay datos sobre el
beneficio del metotrexate.
* Debe utilizarse azatioprina
(2-3 mg/k/día) o 6-mercaptopurina 1,5 mg/k/día si la situación
no es urgente.
* Si la situación
es urgente o ha fracasado la azatioprina o la 6-mercaptopurina puede utilizarse
la ciclosporina iv.
Brote leve-moderado corticodependiente o corticorrefractario
* No hay datos suficientes
que apoyen el uso de la ciclosporina.
* Debe utilizarse azatioprina
(2-3 mg/k/día) o 6-mercaptopurina (1,5 mg/k/día).
* El metotrexate es un fármaco
de segunda línea, puede utilizarse aunque no hay estudios controlados
sobre su eficacia y seguridad en la enfermedad.
Brote grave corticorrefractario
* La azatioprina y 6-mercaptopurina
tienen un mecanismo de acción demasiado lento para esta situación.
Cabe la posibilidad de utilizar azatioprina intravenosa.
* El metotrexato es demasiado
lento.
* Debe considerarse la opción
de ciclosporina intravenosa como un tratamiento “puente” con la azatioprina
o 6 mercaptopurina.
* Debe considerarse ciclosporina
oral en pacientes con intestino corto, enfermedad de Crohn de intestino
delgado extensa y bypass duodenal
Fármacos utilizados en la EICI
Aminosalicilatos
Orales
El mecanismo de acción es tópico, al liberarse en la
mucosa intestinal.
* Sulfasalazina: Salazopyrina®,
comprimidos de 500 mg. La dosis óptima en el brote agudo es de 4-5
g/día y de mantenimiento 2-3 g/día. Se libera en colon por
lo que no es útil en la enfermedad de Crohn ileal. En tratamientos
prolongados deben administrarse suplementos de ácido fólico.
Efectos secundarios en el 30%, reacciones de hipersensibilidad (hepatitis,
pancreatitis, pericarditis, neumonitis…)
* Mesalazina, mesalamina
o 5-ASA: Claversal® (comprimidos de 500 mg) y Lixacol® (cápsulas
de 400 mg). La dosis óptima es de 2,4-3 g/día en brote agudo
y 1,5-2 g/día como tratamiento de mantenimiento. Se liberan por
un mecanismo pH dependiente en íleon distal y colon. La administración
simultánea de antiácidos, antagonistas-H2 e inhibidores de
la bomba de protones altera sus condiciones de liberación y puede
anular su acción.
* Olsalazina: 2 moléculas
de 5-ASA unidas por un enlace azo. Rasal® (cápsulas de 500 mg).
La dosis óptima es de 2 g/día en brote agudo y 1 g/día
como tratamiento de mantenimiento. Se libera en colon por lo que no es
útil en la enfermedad de Crohn ileal. Posibilidad (10%-20%) de aparicición
de diarrea secretora como efecto secundario.
Tópicos (intrarrectales)
* Mesalazina, mesalamina
o 5-ASA: Claversal® supositorios (500 mg), Claversal® espuma (1g/aplicación)
y Quintasa® enemas (1 g).
Corticoides
Parenterales
* Prednisolona: Solu-Dacortin
H® (ampollas de 10 y 25 mg).
* 6-Metil-Prednisolona:
Urbasón® (ampollas de 8, 20 y 40 mg).
* Hidrocortisona: Actocortina®
(ampollas de 100 mg).
Orales
* Budesonida: Entocort®
(cápsulas de 3 y 6 mg). Dosis óptima en brote 9-12 mg/día
durante 8-12 semanas y en tratamiento de mantenimiento 6 mg/día.
Liberación dependiente de pH por lo que solo es útil en la
enfermedad de Crohn de localización en íleon y/o en colon
derecho.
* Deflazacor: Dezacor®
y Zamene® (comprimidos de 6 y 30 mg).
* Prednisona: Dacortín®
(comprimidos de 2,5, 5 y 30 mg). Predinisona Alonga® (comprimidos de
5, 10 y 50 mg).
? 6-Metil-Prednisolona: Urbasón® (comprimidos de 4 y 8 mg).
Tópicos (intrarrectales)
* Budesonida: Entocort®
enemas 2 mg. Dosis óptima 1 enema al día.
* Hidrocortisona: Se pueden
preparar diluyendo 1 ampolla de Actocortina® de 100 mg en 100 ml de
suero fisiológico.
* Hemisuccinato de hidrocortisona:
Cortenema® con 0,02% en 100 ml. Para que sea eficaz se aumenta
la dosis de corticoide añadiendo 1 ampolla de actocortina® en
cada cortenema®.
* Diacetato de triamcinolona:
Proctosteroid® en espuma, cada aplicación libera aprox. 10 mg.
Tópicos
* Triamcinolona acetónido:
Anso pomada®, 3 aplicaciónes al día
Equivalencias de los corticoides
0,3 mg de Budesonida = 1 mg de 6-Metil-Prednisolona
= 1,3 mg de Prednisona/Prednisolona = 1,6 mg de Deflazacor
= 4,7 mg de Hidrocortisona.
Recomendaciones para el uso óptimo de los corticoides
* Ante brotes severos o
en caso de no poder utilizar la vía oral se recurrirá a la
vía intravenosa, pasándo a la vía oral cuando la situación
clínica lo permita.
* Puede administrarse la
dosis oral completa por la mañana; si con ello no se controlan los
síntomas nocturnos, pueden utilizarse dos tomas (mañana y
noche).
* La dosis inicial utilizada
(0,5-1 mg/k/día de prednisona) debe ser mantenida hasta la remisión
clínica. En ausencia de mejoría a las 3-4 semanas con la
dosis máxima de 1 mg/k/día, es necesario tratamiento adicional
(situación de corticorresistencia). Dosis superiores de corticoides
no parecen ofrecer ventajas terapéuticas.
* El tratamiento deben ser
retirado progresivamente una vez alcanzada la remisión. No hay una
pauta estándar de retirada. Normalmente se retiraran progresivamente
del orden de 5-10 mg de prednisona (o su equivalente) cada semana.
* Si el paciente precisa
más de 10 mg de prednisona al día 6 meses después
del inicio del tratamiento, se encuentra en situación de corticodependencia
y debe valorarse el tratamiento inmunosupresor o la cirugía.
* Los corticoides atraviesan
la placenta y se transforman en derivados menos activos (cortisona). Son
fármacos seguros en el embarazo y probablemente en la lactancia.
* En niños presentan
un riesgo añadido de retraso del crecimiento y debe valorarse muy
bien su indicación. Cuando se utilizan es preferible hacerlo a días
alternos.
Efectos secundarios
| Frecuentes y precoces | Con dosis altas mantenidas | Tardíos. Dependen dosis acumulativas | Frecuentes en pacientes predispuestos | Raros e impredecibles |
| - Insomnio
- Labilidad emocional - Aumento de peso y apetito - Cara de luna - Acné |
- Sr. de Cushing
- Osteonecrosis - Miopatía - Infecciones - Supresión eje hipotálamo-hipofisario-adrenal - Retraso cicatrización heridas |
- Retraso crecimiento
- Osteopororis - Cataratas - Atrofia cutánea - Higado graso |
- Diabetes Mellitus
- Hipertensión |
- Psicosis
- Glaucoma - Pseudotumor cerebri |
Consideraciones nutricionales
Normas generales
En un paciente hospitalario en quien esté indicada una nutrición
enteral o parenteral, se contactará con el servicio de Nutrición
y Dietética para control conjunto del paciente y valoración
del estado nutricional si procede.
En el paciente ambulatorio la nutrición enteral habitualmente
se usa como complemento. Se realiza un informe para el médico de
cabecera o inspector con el preparado que se desee. Son múltiples
los preparados comerciales actualmente el mercado del tipo Ensure®,
Precitene®, Edanec® etc, habitualemente el valor energético
es de 1 Kcal/ml. En caso de duda puede consultarse con el servicio de Nutrición
y Dietética.
Nutrición enteral
Los preparados de nutrición enteral pueden administrarse como
única dieta que tome el paciente o como complementarios de la nutrición
oral habitual. Pueden pautarse por sonda de nutrición enteral con
nutribomba o tomados a sorbos. En determinadas situaciones la nutrición
enteral con nutribomba puede pautarse a domicilio.
Indicaciones: Especialmente indicado en la enfermedad de Crohn. Como
tratamiento coadyuvante a los corticoides, en casos de malnutrición
y previsión de cirugía a corto plazo, en la enfermedad extensa
con malabsorción, en síndrome de intestino corto y en determinadas
situaciones con fístulización distal.
Contraindicaciones: Fístulas proximales, megacolon, perforación,
oclusión intestinal, intolerancia.
Nutrición parenteral
Indicada especialmente en los pacientes con brotes severos de enfermedad
que no toleran nutrición enteral y en el megacolon tóxico.
Fístulas proximales. Situaciones especiales de síndrome de
intestino corto.
Contactar con UCI para colocar vía central y realizar control
con radiografía de tórax.
Habitualmente se comienza con 1500 calorías en 1500 cc de volumen
y debe indicarse en la petición (hojas en la sala de hospitalización)
si se desea algún tipo de suplemento especial (potasio, hiperprotéicas…);
según la tolerancia se aumenta a 2000 calorías en 2000 de
volumen en 1-3 días.
La nutrición parenteral debe pautarse en las situaciones indicadas
anteriormente. Tan pronto como la situación clínica lo tolere
debe pasarse a la nutrición enteral.
Seguimiento evolutivo
1.- Colitis ulcerosa
Paciente activo
| TRUELOVE/Controles | CLINICO | ANALITICO | ENDOSCOPICO |
| LEVE (11-15) | A las 2 semanas | Opcional | |
| MODERADO (16-21) | Inicial
Cada 2 semanas hasta remisión (antes si empeora) |
Inicial
Cada 2 semanas hasta remisión Inicial |
Inicial.
Antes iniciar disminución de ttº esteroideo |
| SEVERO (22-27) | Diario hasta remisión parcial | Cada 48 h hasta remisión parcial | Valorar bien rectoscopia al inicio. |
| Brote previo | Localización | Clínico/analítico | Endoscópico. Despistaje. |
| LEVE | Proctitis (P)
Proctosigmoiditis (PS) y colitis izquierda (CI) Colitis extensa (CE) y pancolitis (CT) |
Anual
Cada 6 meses
|
Si recidiva
CI > 15 a de e: cada 2 años 5-10 a de e: Cada 2 a
|
| MODERADO y SEVERO | Inicial y cada 2 semanas hasta remisión | 1er año: A los 3-6 y 12 m.
Después cada 6 m |
5-10 a de e: Cada 2 a
10-15 a de e: Cada 1,5 a > 15a de e: Anual |
| CLINICO | ANALITICO | ECOGRAFICO | |
| LEVE (150-250) | Inicial y cada 2 semanas (analítico opcional) | Inicial y cada 2 semanas (analítico opcional) | * |
| MODERADO (250-350) | Inicial y cada 2 semanas hasta remisión (antes si empeora) | Inicial y cada 2 semanas hasta remisión (antes si empeora) | * |
| SEVERO (> 350) | Diario hasta remisión parcial (pasa a moderado) | Cada 48 h hasta remisión parcial | * |
| Brote previo | Clínico/analítico |
| LEVE | El 1er año a los 6 y 12 m
Después anual o antes si recidiva |
| MODERADO y SEVERO | El 1er año a los 3, 6 y 12 meses.
Después cada 6 meses o antes si recidiva |
3.- Cribaje displasia
Ver tablas previas de seguimiento endoscópico evolutivo
Situaciones especiales
Embarazo
Fármacos durante el embarazo y lactancia
Los corticoides y los derivados aminosalicilatos son seguros durante
el embarazo y probablemente también son inocuos en la lactancia
(aunque algunos se eliminan en pequeñas cantidades por leche).
La azatioprina probablemente no sea teratógena y no deba abandonarse
durante el embarazo, aunque la experiencia con ella no es suficiente y
queda a criterio del facultativo el retirarla.
La ciclosporina, el metotrexate y el metronidazol están contraindicados
en el embarazo.
Exploraciones complementarias y cirugía
En el embarazo deben evitarse, salvo en casos imprescindibles, las
exploraciones complementarias, especialmente la radiología y la
colonoscopia completa. La rectosigmoidoscopia puede realizarse.
En principio, las indicaciones quirúrgicas de la enfermedad
son las mismas en el embarazo y fuera de él, pero la cirugía
aumenta el riesgo de aborto.
En pacientes con fístulas vaginales o enfermedad perianal con
compromiso del aparato reproductor suele estar indicada la cesárea
electiva.
Niños y jóvenes en edad de crecimiento
El retraso del crecimiento es un problema importante en los niños
con enfermedad de Crohn y no tanto en los afectos de colitis ulcerosa.
Su relación con el consumo de corticoides no está claramente
definida.
No obstante, debe minimizarse la dosis de corticoides a favor de la
terapia nutricional (nutrición enteral) e inmunosupresora (azatioprina
o 6-mercaptopurina).
Las indicaciones quirúrgicas son las mismas que en adultos,
excepto que se añade en las electivas el retraso del crecimiento.
Importantes los suplementos de calcio (1200 mg/día).
Ante sospecha de desmineralización deberá solicitarse
una densitometría ósea y valoración por la Unidad
de Reumatología.
Recurrencia post-cir
Actualmente los pacientes intervenidos por enfermedad de Crohn ileal
o ileocólica con anastomosis, están incluidos en un ensayo
clínico que compara la eficacia de 5-asa vs azatioprina como prevención
de la recurrencia postquirúrgica.
Si un paciente no cumple criterios de inclusión:
Valorar indicación de tratamiento según patrón,
historia clinica previa, longitud resecada, tipo de intervención
etc:
Si se utiliza 5-asa: 3 g/día y si se utiliza azatioprina: 100
mg/día. Ambos deben iniciarse antes de 1 mes de la resección
(preferiblemente a las 2 semanas).
Si se decide no dar tratamiento preventivo de recurrencia, interesa
realizar una colonoscopia a los 6 meses de la cirugía y si existe
recurrencia endoscópica moderada o severa, tratar con 5-asa (3gr/día)
aún en ausencia de síntomas de recurrencia clínica.
Reservorio
Tras la realización de una anastomosis ileoanal con reservorio
en la CU se realizarán controles clínicos y endoscópicos
a los 3, 6 y 12 meses. Posteriormente, si el paciente está estable,
los controles serán anuales.
El tratamiento de la reservoritis se inicia con 20 mg/k peso/día
con metronidazol. Si a los 10 días no hay mejoría se añade
ciprofloxacino (500 mg/12 horas).
Los siguientes pasos terapéuticos son el tratamiento tópico
(con 5-asa o budesonida) y la corticoterapia oral con 0,6-1 mg de prednisona/k/día.
Anexo Hojas de evolución para controles
Control del tratamiento inmunosupresor
Nombre ___________________________________
H.C. __________________
Peso _____________________________ Talla ____________________________
Indicación de tratamiento inmunosupresor ___________________________________
Fármaco: ____________________________________________________________
Dosis inicial _______________
Fecha de inicio ________________
Controles analíticos
| Pre-tto | Fecha | Fecha | Fecha | Fecha | Fecha | Fecha | |
| Vía y dosis | |||||||
| Leucos
|
|||||||
| %N / %L
|
|||||||
| Hgb/Htº
|
|||||||
| Plaquetas
|
|||||||
| VSG
|
|||||||
| PCR
|
|||||||
| BUN/Creat.
|
|||||||
| K
|
|||||||
| Albúmina
|
|||||||
| GOT/GPT
|
|||||||
| FA/GGT
|
Nombre ___________________________________
H.C. __________________
Cama ________
| Día | ||||||
| Dosis total
Mañana Tarde |
||||||
| Hora admon.
Mañana Tarde |
||||||
| Extracción para niveles
Si No |
||||||
| Extracción para analítica
Si No |
||||||
| Pulso
8 h./16 h./ 24 h. |
||||||
| Temperatura
8 h./16 h./ 24 h. |
||||||
| Incidencias y comentarios
|
Control del paciente hospitalizado
Nombre ___________________________________ H.C.
__________________
Diagnóstico ________________________________
Fecha ingreso ___/___/____
Edad
Talla
Peso
ideal
Cama
| FECHA | |||||||
| Leucocitos
Neutr/Linfos/Eso Hgb/Hctº Plaquetas |
|||||||
| Glucemia
BUN/Creatinina Colesterol GOT/GPT GGT/FA BbT/BbD Prot T/Albúmina Hierro Potasio |
|||||||
| PCR
VSG |
|||||||
| I. Quick
Fibrinógeno |
|||||||
| CDAI/Truelove |
/ 
/
/ 
/ 